姓 名 |
张 三 |
性别 |
男 |
年级 专业 |
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楼栋 |
ΧΧ |
宿舍 |
ΧΧ房 |
留宿时段 |
年 月 日至 年 月 日 |
本人联系电话 |
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家庭联系电话 |
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辅导员联系电话 |
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班主任联系电话 |
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申请事由 |
专业实习 |
辅导员 |
家长确认情况 |
已于X月X日与其父亲电话联系，核实了该生申请留宿情况属实，并提醒其父亲每天与其联系。 |
（辅导员签字确认） |
本人安全承诺情况 |
已要求该生仔细阅读安全承诺书全部内容，并向我承诺自觉遵守，若有违反，自己承担一切后果。 |
证明材料审核情况 |
实习单位证明、工作牌复印件 |
学院领导意见 |
该生符合申请留宿条件，递交的材料证明齐全，同意该生留宿申请。 签名（签章）： |
学生处意见 |
签名（签章）： |
宿舍安排情况 |
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安全承诺书
寒（暑）假期间，本人自愿提出留校申请，并承诺遵守如下相关规定：
一、留宿期间严格遵守学生公寓寒（暑）期作息时间，按时归寝，杜绝晚归不归现象，如有特殊事情履行报告和请假手续。
二、自觉维护校园秩序，爱护公物，保持学生公寓环境卫生。
三、自觉做好防火、防盗和防骗等安全工作，不在宿舍内使用违规电器或电炊具，不私拉乱接电线。不私自下水游泳或水边嬉戏。防止事故发生。离校外出时，注意交通安全。
四、留宿期间服从学校住宿安排，不留宿他人，不擅自进入异性同学宿舍，不在公寓内饲养（玩遛）宠物。
五、不参与赌博、酗酒、滋事和传销等任何违法活动，不浏览不健康网站，不阅读不健康书籍。
六、遇到突发事件，及时报告宿舍管理员和辅导员。
七、凡留宿期间因违反校规校纪和法律法令，发生问题和事故者，责任均由本人承担，接受有关规定处理；触犯刑法者，移交司法机关处理。
注：本安全承诺书学生签字后生效，由学生处学生公寓管理中心留存。
承 诺 人： 日期： 年 月 日
