姓 名

性 别

政治面貌

班 级

学 号

家庭地址

邮政编码

本人电话

家庭电话

何时因何事受到何种处分

年 月因 受到 处分

申请解除

处分原因

申请人签字：

年 月 日

评议小组

意见

班主任签字：

辅导员签字：

年 月 日

学院

意见

（应注明是否经公示7个工作日满无异议及是否同意解除）

签字(盖章):

年 月 日

学生处

意见

签字(盖章):

年 月 日

教务处

意见

（因违反学业、学术诚信等受到处分的，须由教务处给予意见）

签字（盖章）：

年 月 日

学校

分管领导

意见

签字(盖章):

年 月 日