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学生姓名
性别
出生日期
年 月 日
入学时间
年 月
退学时间
所在系
所学专业
学 制
年
学历层次
科
码
身份证号
工作单位
电 话
申请原因
审核人
意 见
审核人签名： 年 月 日
教务处
处领导签名： （盖 章 ） 年 月 日
主管领导
批 示
领导签名： 年 月 日
注：申请人需提交如下材料：1、本人申请；2、退学通知；3、大一寸免冠相片1张。
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